Generalizált szorongás

A generalizált szorongás (GAD) vezető tünetei a szinte folyamatos aggodalmaskodás, a túlzott félelmek, szorongások és a visszatérő, diffúz szomatikus panaszok. A beteg leggyakrabban utóbbiak miatt fordul a háziorvoshoz. A kórkép jelentőségét gyakorisága mellett súlyos következményekkel járó szövődményei, az alkohol-, illetve gyógyszerfüggőség, az iatrogen ártalmak és a magas szuicid kockázat adják.

Gyakran szövődik más szorongásos, illetve affektív spektrumba tartozó egyéb kórképekkel is. Kezelésében ma elsősorban a nagy potenciálú benzodiazepinek, illetve az azapiron származékok és a pszichoterápia kombinációját alkalmazzuk.
A kórkép elnevezésében, a „generalizált”, vagyis „általános” kifejezés arra utal, hogy a többi szorongásos zavartól eltérően ennek a betegségnek nincsenek olyan jól meghatározható, markáns jellegzetességei, mint amilyenek például a pánikrohamok, vagy a kényszerek. Ezt az állapotot régebben is ismerte az orvostudomány, csak más elnevezésekkel illette.
Ezek közül még ma is gyakran találkozunk a szorongásos neurózis, a vegetatív neurózis, a vegetatív dystonia, vegetatív labilitás minősítéssel. Némelykor a vezető szomatikus tünetet jelölik meg, például neurogén hólyagról, krónikus colitisről, tenziós fejfájásról stb. beszélnek.
Gyakori panasz a szédülés, ezt a harmincas életéveit elhagyó betegeknél gyakran spondylosis, discopathia következményének tartják.
A generalizált szorongás – a GAD – felismerése – és természetesen adekvát kezelése – rendkívül fontos, hiszen a statisztikák szerint a nagyon gyakori betegség. Élete során a népesség körülbelül öt százaléka szenved tőle. Ez Magyarországon 500 ezer embert jelent, vagyis népbetegségről van szó!
A szorongás tünetei
Néhány domináns tünet helyett sokféle panasz, tünet fordul elő a legváltozatosabb kombinációkban. Erre utalnak a DSM-IV diagnosztikai kézikönyv kritériumai is, amelyekből alább a kórkép legfontosabb jellegzetességei soroljuk fel, saját kiemeléseinkkel:
Túlzott szorongás vagy aggodalom számos eseménnyel, körülménnyel, aktivitással (munka, iskola) kapcsolatban, legalább hat hónapon keresztül.
A kórkép legfőbb pszichopatológiai sajátossága a hétköznapi eseményekkel kapcsolatos, szinte folyamatos aggodalmaskodás, túlzott félelmek, szorongások. Ezek nem kötődnek valamely jól meghatározott tárgyhoz (mint az egyszerű fóbiáknál), bizonyos helyzetekhez (mint agorafóbiában, vagy szociális fóbiában) vagy tematikához (mint hypochondriában).
Gyakran előtérben állnak a – fiatalabb korban iskolai, később munkahelyi – teljesítmény miatti aggodalmak. Ezen túl leggyakrabban anyagi, családi nehézségektől, különféle testi érzésektől, betegségektől tartanak. Ezek a szorongások a kívülálló szemszögéből nézve gyakorta teljesen alaptalanok, de mindenképpen erősen túlzottnak tűnnek. Meg kell azonban jegyeznünk, hogy a komolyabb mértékű szorongásos tünetek valóban károsan befolyásolják az egyén teljesítőképességét. A beteg ezt realizálva általában a szorongás fokozódásával reagál, egyfajta circulus vitiosus alakulhat ki.
Jellegzetes, hogy a generalizált szorongásban szenvedők aggodalmaikat általában a környezetükre is kiterjesztik. Túlságosan féltik családtagjaikat, elsősorban gyermekeiket mindentől. Kerülik a szorongásaikkal kapcsolatos problémákkal foglalkozó könyvek, újságcikkek elolvasását, filmek, TV műsorok megtekintését. Ha mégis megteszik, ez gyakran olaj a tűzre, az olvasottakat, látottakat magukra vonatkoztatják, tüneteik felerősödhetnek.
A betegek általában sokat foglalkoznak a közeljövőben várható eseményekkel, ezekben is többnyire a nehézségeket, a kudarcok lehetőségét látják, rossz előérzeteik vannak, időnként akár egy bekövetkező katasztrófa balsejtelmeitől gyötrődnek.
A személy nehezen tudja a szorongást kontrollálni.
A betegek általában maguk is belátják, hogy aggodalmaik valójában indokolatlanok, eltúlzottak. Az előzetesen rettegéssel várt eseményekre visszatekintve sokszor maguk sem értik, miért okozhatott az akkora szorongást számukra. Ennek ellenére a hasonló események várható bekövetkezése, vagy a már sokszor tapasztalt szomatikus szenzációk ismételt jelentkezése újra és újra előhívja szorongásaikat, aggodalmaikat. Hiába emlékeztetik magukat arra, hogy a korábbi, hasonló helyzeteken minden különösebb probléma nélkül estek át, általában ezzel sem sikerül magukat megnyugtatniuk.
A szorongás, aggódás legalább három (gyermekeknél egy) az alábbiakból:

nyugtalanság, idegesség, feszültség,
fáradékonyság,
koncentrálási zavarok, gondolkodási
nehézségek,
ingerlékenység,
izomfeszültség,
alvászavar.

A generalizált szorongók feszültsége, idegessége a környezeti ingerekkel szembeni túlérzékenységhez vezet. Ez az egyszerű, zavaró ingerektől (fények, zajok, szagok stb.) a komplex, szociális helyzetekig szinte mindent felölelhet. Sokszor panaszolják, hogy nehezen tudnak nyugton maradni, ellazulni.
Vizsgálatkor is gyakran megfigyelhető, hogy kezüket tördelik, izegnek-mozognak, hajukkal, ruházatukkal, különféle tárgyakkal babrálnak. Könnyen ingerültté válnak, gyakran veszekedősek, ismételten felcsattannak, túlérzékenyek, sértődősek, könnyen sírnak. Rosszabb állapotaikban közeli, egyébként nagyon szeretett hozzátartozóik, barátaik is ‘idegesítik’ őket. Később – sokszor már egy pillanat múlva – maguk is észreveszik, hogy nem úgy viselkedtek, ahogy igazából kellett, vagy szerettek volna. Ezért gyakran bűntudatot éreznek, elhatározzák, hogy a későbbiekben majd uralkodnak magukon. Sajnos, ez sokszor kudarcba fullad, emiatt bűntudatuk, elkeseredésük tovább nőhet.
A fáradtságérzés gyakran teljesítménycsökkenéshez vezet, a betegek energiátlannak érzik magukat, kisebb terhelésekre is kimerülnek. Úgy érzik, hogyha mindezt leküzdenék, sokkal többre lennének képesek, illetve szokásos napi tevékenységeik ellátása nem kerülne aránytalanul nagy erőfeszítésükbe.
A fáradtságon túl a koncentrálási nehézségek, gátolt gondolkodás, feledékenység is rontja a betegek teljesítményét. Pácienseink gyakran panaszkodnak arról, hogy néhány oldal után észreveszik, nem emlékeznekk rá, mit is olvastak, nem tudják követni egy bonyolultabb film cselekményét, figyelmük szórt, állandóan elkalandozik. Úgy érzik, feledékennyé váltak, időnként, fontos teendők is nehezen jutnak az eszükbe. Idősebb korban gyakran ?szenilitástól?, elbutulástól félnek. Valódi demenciáról természetesen nincs szó, a memóriazavar funkcionális természetű.
Gyakoriak a visszatérő testi panaszok, amelyek mögött ismételt kivizsgálásokkal sem találunk szervi okot. Leggyakoribbak a szájszárazság, nyelési nehézség, ?gombóc? érzése a torokban, hányinger, szédülés, izzadás, szívtáji és gyomorfájdalmak, mellkasi nyomás, gyakori vizelési vagy székelési inger stb. A tünetek nem rohamszerűen jelentkeznek, mint a pánikrosszullétek esetében, hanem hosszabb ideig fennállnak. Problémák kapcsán, stresszhelyzetben, megterheléskor, ideges, feszült állapotban felerősödnek, sok esetben csak ilyenkor tapasztalhatók, nyugodt körülmények között csillapodhatnak, esetleg átmenetileg megszűnhetnek. A panaszok az idők folyamán változhatnak, egyesek enyhülnek, elmúlnak, később újra visszatérnek, vagy új tünetek alakulnak ki.
Az ezekről panaszkodó személyek mindezeket valamilyen súlyos betegség (szívinfarktus, daganat stb.) kezdődő tüneteinek minősíthetik, ettől szorongásuk tovább nőhet, akár halálfélelemig fokozódhat. Fokozottan figyelik a testükből érkező jelzéseket, sokszor teljesen normális testérzésektől is megijednek, ezekről is azt hiszik, betegségre utalnak. Gyakran fordulnak emiatt háziorvosukhoz is.
A generalizált szorongásra a komplex elalvási-átalvási zavarok a jellemzőek. A betegek hiába érzik magukat fáradtnak, kimerültnek, alighogy lefekszenek, „kimegy az álom a szemükből”. Gyakran gondokon, problémákon, esetleg apróbb-nagyobb sérelmeken rágódnak, amelyek nem hagyják őket elaludni. Gyakran felületes az alvásuk, időről időre felébrednek és nehezen tudnak újra elaludni. Sokszor reggel fáradtan ébrednek. Nappal gyakran kialvatlannak, álmosnak érzik magukat.
Jellegzetesek az izomfeszülések, amely főleg a végtagokat, a tarkó- és állkapocsizmokat érinti. A feszültség gyakran tompa fejfájást, izommerevséget, esetleg (általában a karizmokban, az állkapocsban) kisebb fájdalmakat is okozhat.
Elkülönítő diagnózis
A generalizált szorongást elsősorban az egyéb szorongásos zavaroktól kell elkülönítenünk. Általánosságban azt mondhatjuk, hogy amennyiben egy anxiózus betegünknél a többi kórképre jellemző specifikus szorongásos tüneteket nem észleljük, akkor mindenképpen számításba kell vennünk a generalizált szorongás diagnózisát.
Pánikbetegségre jellemző a rohamszerű szorongás, a váratlan pánikrosszullétek, míg GAD-ban a szorongás nem elkülönült attackokban jelentkezik, hanem hullámzó intenzitással, de folyamatosan fennáll.
Szociális fóbiában a szorongásos tünetek jól körülírt társas helyzetekben jelentkeznek. A GAD-os betegek szorongását más emberek jelenléte általában inkább csökkenti.
Egyszerű fóbiában a szorongás jól megfogható kiváltó tényezőkhöz kötötten jelentkezik.
Kényszerbetegségben a kényszercselekvések, illetve kényszergondolatok kimutatása biztosítja a diagnózist.
Gyermekkorban el kell különítenünk a szeparációs szorongástól, amelyben a szorongás az egyedülléthez, illetve annak felmerülő lehetőségéhez kötött.
A pszichiátriai zavarok egyéb csoportjai közül hypochondriasisban az aggodalmak az egészségi állapothoz, súlyos betegség gyanújához kötődnek. A szorongásos depressziót a major depresszió tünetei egyértelmű elkülönítik. Számításba kell vennünk akut droghatás, illetve alkohol-, gyógyszer-, kábítószer-elvonás lehetőségét. Ez a családorvos számára a kórtörténet ismeretében általában nem okoz problémát.
Néhány, hasonló szomatikus és vegetatív tünettel járó szomatikus kórképre is gondolnunk kell, elsősorban a fokozott pajzsmirigyműködésre. A fizikális vizsgálati lelet, a rutin laborértékek, illetve a kórtörténet ismeretében ez általában nem jelent különösebb gondot.
Leggyakoribb szövődmények
A generalizált szorongás a többi szorongásos zavarhoz hasonlóan gyakran szövődik a szorongásos, illetve affektív spektrumba tartozó egyéb kórképekkel, illetve premenstruális szindrómával. Az ilyen, úgynevezett komorbid esetek prognózisa rosszabb, kezelésük a szokásosnál is nagyobb körültekintést igényel. Meglehetősen gyakori az ‘öngyógyítás’ következtében kialakuló alkohol- és gyógyszer- (elsősorban benzodiazepin) függőség is.
Sajnos, gyakran találkozhatunk iatrogen, a gyógyszerek következtében keletkező, ártalmakkal – ideértve a gyógyszerfüggőség számos esetét is. A betegeket gyakran teszik ki ismételt, teljesen felesleges szomatikus kivizsgálásoknak. Nemegyszer invazív vizsgálatokra, sőt, indokolatlan műtétekre is sor kerülhet. A hosszú ideig fel nem ismert betegség kronicizálódik, prognózisa romlik. A betegekben a szomatikus betegség tudata elmélyül, sokszor egyre nehezebben hozzáférhetők az adekvát kezelés számára. Indokolatlan leszázalékolással is gyakran találkozhatunk.
Végül, de nem utolsósorban fel kell hívnunk a figyelmet az öngyilkosság kockázatára, amely egyes vizsgálatok szerint eléri a major depressziónál tapasztalhatónak mintegy felét.
Kórlefolyás — a szorongás jellegzetességei
A kórkép egyértelműen a krónikus betegségek közé tartozik. Leggyakrabban fiatal korban kezdődik. Az anamnesisből (a beteg történetéből) kiderül, hogy a betegek nagyobb része már iskoláskorban is szorongóbb, ‘izgulósabb’ volt a többieknél, jobban félt a feleléstől, dolgozatírástól, állandóan aggódott iskolai, esetleg sportteljesítményei miatt.
Spontán lefolyás esetén a hosszmetszeti (időbeni) képet általában a jobb-rosszabb állapotok váltakozása jellemzi, leggyakrabban összességében romló tendenciát mutatva. A rosszabbodások gyakran stresszhatások, negatív életeseményeket követően alakulnak ki, máskor nem tudjuk a kiváltó tényezőket azonosítani.
A komorbiditás (a szorongással együtt járó betegségek), a társult személyiségzavarok, a szövődményként fellépő függőségi állapotok rontják a prognózist.
Etiológia — a betegség lehetséges okai
A GAD feltehetően genetikai sérülékenység talaján a környezeti stresszhatások, negatív életesemények hatására alakul ki. A többi szorongásos kórképhez hasonlóan a betegség okai részleteiben még nem tisztázottak. Az epidemiológiai (vagyis a betegség elterjedtségét vizsgáló — a szerk.) kutatások szerint a szorongásra való hajlam egyes családokban öröklődik. A betegek rokonságában gyakoribbak az ‘aggódó típusok’, a hasonló panaszoktól szenvedők, de a depresszió, a pánikbetegség és az alkoholizmus is.
A kísérletes neurofiziológiai és klinikofarmakológiai vizsgálatok a szorongás genezisében döntő szerepet tulajdonítanak a központi idegrendszer GABAerg, noradrenerg, illetve szerotonerg aktivitás változásainak. Természetesen a pszichoszociális tényezőknek is fontos szerep jut, adatok utalnak például a szociális öröklés etiológiai jelentőségére.
A már kialakult tünetek, a teljesítménycsökkenés, a következményes interperszonális problémák észlelése visszahat a betegre, szorongása elmélyül, circulus vitiosus alakul ki. Beavatkozás nélkül a betegség bizonyos mértékig önfenntartóvá válhat.