Terápiarezisztens depresszió kezelésének új módszerei: ketamin, mágneses stimuláció és EMDR

A depresszió az egyik leggyakoribb pszichiátriai betegség, élettartam prevalenciája 7-17%, vagyis ennyi esélye van annak, hogy valaki élete során depresszióban fog szenvedni. A WHO adatai szerint a fejlett világban a depresszió a munkaképtelenség leggyakoribb kiváltó oka. Bár az antidepresszáns gyógyszerek jelentős javulást hozhatnak a tünetekben, a betegek jelentős részének állapota (33%) 3 vagy több gyógyszeres kezelést követően sem javul jelentősen.

 

A Ketamin csökkenti a depresszió tüneteit

A kis dózisú Ketamin szinte azonnal megszünteti a krónikus depresszió tüneteit, és néhány órán belül a terápia rezisztens esetekben is eredményes lehet. Egy évtizedes kutatás eredményeként a közelmúltban hozták nyilvánosságra a Yale Egyetem kutatói a Science című lapban, hogy a gyermek aneszteziológiai gyakorlatban használt Ketamin azáltal fejti ki hatását, hogy helyreállítja a depresszió és stressz következtében károsodott szinaptikus kapcsolatokat.

E megállapítás egybecseng azzal a 2010-ben közzétett korábbi kutatási eredménnyel, mely szerint a Ketamin rövid időn belül enyhíti a terápia rezisztens bipoláris depressziós betegek tüneteit. Az új kutatások alapja az NMDA (glutamát receptor) receptorok fontos szerepének felismerés. A korai kutatások hipotéziseiben a Ketamin, mint NMDA antagonista szer ad arra magyarázatot arra, hogy antidepresszáns hatása van. Ezt a neurotranszmitter rendszert az egyéb antidepresszánsok nem tudják befolyásolni. A Ketamin infúzió szervezetbe juttatása utáni első 4 óra elteltével szignifikáns eredmények mutatkoztak (Hamilton Depresszió Skálán), melyek tovább javultak a Ketamin injektálást követő 72 órán belül. Ez azt jelentette, hogy a teszten elért depresszió pontszámaik jelentősen csökkentek. Ezt az eredményt több kutatás ismételt, nagyobb mintán való vizsgálata is megerősítette.

A jelenleg forgalomban lévő antidepresszánsok esetében hónapokba telik, amíg a depresszió tünetei javulnak, sőt minden harmadik beteg semmilyen kedvező hatást nem tapasztal a gyógyszerszedés kapcsán. A Ketamin ugyanakkor egy egészen másfajta neurotranszmitter rendszeren keresztül fejti ki hatását. Az eddigiektől merőben eltérő új utak nyílhatnak a depresszió és stressz kezelésében, amennyiben sikerül tisztázni, hogy a Ketamin pontosan miként befolyásolja az agyi működéseket. Ennek különösen nagy jelentősége van annak fényében, hogy a világon több tízmillió ember szenved krónikus depresszióban, akiknek tünetei így minden korábbinál gyorsabban enyhíthetők majd.

„A terápia rezisztens betegeknél a Ketaminra adott gyors terápiás válasz az utóbbi fél évszázad legnagyobb áttörése lehet a krónikus depresszió kezelése terén”. A széles körű alkalmazás előtt azonban a kutatóknak tisztába kell jönni a gyógyszerhatás minden aspektusával, különösen pedig a kezelési lehetőségeket behatároló korlátozó tényezőkkel. Választ kell találni többek között arra a kérdésre, hogy bár a tünetek a gyógyszer adását követően néhány órán belül enyhülnek, 7−10 nap elteltével azonban ismét visszatérnek. Ezért használják az infúziós kezelést lökésterápia formájában (négy-öt infúzió két hét alatt). A Ketamin nagy adagban rövid távú pszichotikus tünetek megjelenését eredményezheti. A Ketamint néha orvosi javallat nélkül is szedik, például a „Special K” nevű rekreációs szer egyik alkotóelemeként.

A hatásmechanizmus tekintetében az is kimutatásra került, hogy a Ketamin hatására aktiválódó glutamát neurotranszmitter rendszer, egyben serkenti a szinapszisok növekedését is. A gyógyszerből már egy adagnyi rövid időn belül helyreállítja a szinaptikus összeköttetések károsodását.

Jóllehet többféle hatóanyagot is alkottak, melyek a Ketaminnal megegyező hatást fejtenek ki, de ezek közül egyik sem csökkenti olyan gyorsan a tüneteket, mint a Ketamin. A további kutatások során nemcsak a most kapott eredményeket szeretnék reprodukálni, hanem azt is tisztázni kívánják, mi a háttere a Ketaminra adott gyors tüneti válasznak. További jelentős előnye ennek a kezelések, hogy az eredményeként a betegség egyes tüneteire adható lehető leghatékonyabb megoldást jelenti, például a majordepressziósoknál jelentkező öngyilkos gondolatokra és maga az öngyilkosság veszélye is csökken. A szakirodalom alapján az öngyilkossági késztetés nagyon hatékonyan és gyorsan kezelhető vele és hosszú távon.

Magyarországon is elérhető a Ketamin terápia. Debrecenben az USA-ban kidolgozott és egy Német klinikán több betegen kipróbált protokoll alapján végzik a kezelést, amin nem más, mint egy infúziós lökésterápiára (5-6 alkalomas kezelés, heti két infúzió) formájában. Debreceni kollégák elmondása szerint 2015-ben kezdték alkalmazni. Eddig 8 eset volt, 7 esetben teljes gyógyulás volt az eredmény. Egy esetben két hónap után visszaesés volt, őt kéthavonta ismételt kezelésben részesítik.

A TB által finanszírozott kezelés: Kenézy Gyula Kórház, 4031 Debrecen, Bartók Béla út 2-26. Telefon: 52/511-777. Dr. Móré E. Csaba – osztályvezető főorvos és Dr. Morvai Szabolcs szakorvos

A II. emelet innovációs pszichiátriai rehabilitációs részlegén végzik. „Részlegünk a Pszichiátriai Osztály II. emeletén jelenleg 38 ággyal működik. Hazánkban elsőként alkalmazzuk depressziós betegek gyógyításában az infúziós Ketamin kezelést. http://www.kenezykorhaz.hu/felnott-pszichiatriai-osztaly/tevekenyseg

 

 

Transzkraniális Mágneses Stimuláció

A jelenleg rendelkezésre álló terápiás eszközök (antidepresszáns gyógyszerek, elektrokonvulzív terápia [ECT] és a transzkraniális mágneses stimuláció [TMS]) többnyire nem azonnal, hanem csak több hét után fejti ki hatását. Ennek az időtartamnak a rövidítése nemcsak a szenvedést okozó tünetek minél hamarabbi enyhítése miatt lenne fontos, hanem mert ebben az időszakban a szuicid veszély is magas. Elektromos áramot pszichiátriai rendellenességekben már az 1940-es, 1950-es évek óta alkalmaznak, annak ellenére, hogy az elektrosokk görcskeltő hatású, sőt agykárosító, vagy emlékezetkiesést okozó hatású is lehet. Emiatt az orvosok csak a legvégső esetben fordulnak ehhez a módszerhez.

A pszichiáterek érdeklődése a mágneses kezelés felé körülbelül egy évtizede fordult. A mágneses tér az agy homloklebeny előtti régiójában lévő idegsejtekben elektromos impulzust kelt, ami azért fontos, mert ez a terület szabályozza az egyén hangulatát. Mágnes segítségével stimulálható az agy, és ily módon csillapítható a gyógyszerekre nem reagáló depresszió. Az új eljárás tulajdonképpen az elektrosokk kíméletes formájának tekinthető. A kísérletek során olyan depressziós személyeknél alkalmazták, akiket az elmúlt három hónapban kezeltek hagyományos gyógyszeres terápiával, az állapotuk azonban nem tartott öt évnél hosszabb ideje. Másik feltétel az alkalmazott gyógyszerek hatástalansága volt. A transzkraniális mágneses stimulációs terápiát követően három héttel a betegek 14 százalékában elmúlt a depresszió, szemben a placebo-kezelést kapó 5 százalékkal.

 

A mágneses terápia kíméletesebb az elektrosokknál

A mágneses terápia jóval kíméletesebb beavatkozás, mint az elektrosokk (ECT). Az egyre újabb gyógyszerek ugyanarra a támadáspontra hatnak, ezzel szemben a transzkraniális mágneses stimuláció valami egészen más módon fejtik ki a hatását. A következő lépés a mágneses kezelés gyógyszerekkel együtt történő alkalmazásának vizsgálata lesz. A kezelést végző kutatók szerint az eszköz hatását elsősorban az idegsejtek dendritjeinek szinapszisain fejtheti ki azokban az agyi területekben, amelyek a hangulat szabályozásában vesznek részt. A vizsgálat eredményei izgalmasak, különösen mivel a kezelés hatása több esetben közvetlenül a kezelést követően jelentkezett, és ezek a betegek csak egyetlen kezelésben részesültek. Azonban további vizsgálatok szükségesek többek között a hatásmechanizmus, az optimális elektromágneses frekvencia és térbeli eloszlás meghatározására, a leghatékonyabb kezelési gyakoriság kiderítésére és nem utolsó sorban a hatás tartósságának tisztázására.

 

Repetitív transcranialis mágneses stimuláció

A repetitív transcranialis mágneses stimuláció (rTMS) antidepresszív hatását közel húsz éve kezdték el tanulmányozni. Azóta számos kutatást publikáltak annak érdekében, hogy pontosan és megbízhatóan meghatározzák a pozitív terápiás válaszhoz tartozó paramétereket, a szakirodalom azonban nagy heterogenitást mutat. Áttekintésünk célja az rTMS-kezelés sikerességéhez hozzájáruló tényezők összefoglalása major depresszióban. A bal dorsolateralis prefrontális cortex területét 3–6 hétig magas frekvencián ingerelve az antidepresszívumokhoz hasonló mértékű hangulatjavulás idézhető elő a betegek 35–40%-ánál. Az rTMS-ben részesülő terápia-rezisztens betegek átlagosan három hónapos remissziót érnek el. Jobb oldali alacsony frekvenciájú stimulálása hasonlóan eredményes, de kevésbé kutatott. Az ingerlés helyének pontos azonosításán kívül a kezelés kimenetele függ az ingerlés intenzitásától, valamint az ülések és az impulzusok számától. Az rTMS biztonságossága és jól tolerálhatósága miatt megoldást nyújthat a terápia rezisztens betegek számára, továbbá a farmakoterápia alatt álló depressziós betegek esetében növelheti az antidepresszívumok hangulatjavító hatását a gyógyszerekkel párhuzamosan alkalmazva. Mindezek hozzájárultak ahhoz, hogy az amerikai gyógyszer- és élelmiszerhatóság 2008-ban engedélyezte az rTMS-t terápia rezisztens depresszió gyógyítására. Hazánkban az rTMS egyelőre elsősorban a kutatás területén számít ígéretes eszköznek, de ennek kapcsán többek között a major depresszióban szenvedő betegek egyre inkább élvezhetik a módszer jótékony hatását.

 

Budapesten a Nyírő Gyula Kórházban és Debrecenben is alkalmazzák. A fejre tett rézgyűrű, ami egy készülékkel van, összekapcsolva biztosítja a mágneses hullámokat.

A TB által finanszírozott kezelés: Dr Rajkai Csaba, Nyírő Gyula Kórház – Országos Pszichiátriai és Addiktológiai Intézet. Elérhetőség: 1135 Budapest, Lehel utca 59-61.; Tel: (+36-1) 451-26-00; http://nygy-opai.hu/kapcsolat/elerhetoseg

A TB által finanszírozott kezelés: Kenézy Gyula Kórház, 4031 Debrecen, Bartók Béla út 2-26. Telefon: 52/511-777. Dr. Móré E. Csaba – osztályvezető főorvos és Dr. Morvai Szabolcs szakorvos

A II. emelet innovációs pszichiátriai rehabilitációs részlegén végzik a kezelést. „Részlegünk a Pszichiátriai Osztály II. emeletén jelenleg 38 ággyal működik. Hazánkban elsőként alkalmazzuk depressziós betegek gyógyításában a Transzkraniális Mágneses Stimulációt. http://www.kenezykorhaz.hu/felnott-pszichiatriai-osztaly/tevekenyseg

 

EMDR (Eye Movement Desensitization and Reprocessing)

Egy új terápiás módszer az EMDR (Eye Movement Desensitization and Reprocessing), aminek van egy egyesülete és listája a terapeutákról. Poszttraumás esetekben, de kora gyermekkori traumáknál is alkalmazható. Ezzel a pszichoterápiával sikeresen kezeltek sok Irakból visszajött katonát is, akik nem tudtak szocializálódni, illetve aludni. A lényege, hogy a REM fázis kiesést pótolja. A REM fázisban tudja az agyunk feldolgozni a traumáinkat, illetve azt a mérhetetlen sok információt, ami napközben ér bennünket. A szakirodalom szerint szinte minden depressziós betegnél rövidül a REM fázis.

 

Mit jelent az EMDR?

Az Eye Movement Desensitization and Reprocessing (EMDR) – vagyis szemmozgásokkal történő deszenzitizálás és újrafeldolgozás – egy olyan terápiás eljárás, melyet traumatikus élmények következtében kialakult maradandó problémák kezelésére dolgoztak ki. Traumatikus élménynek nevezzük az olyan megrázó eseményeket, mint például egy közlekedési baleset vagy egy fegyveres támadás. Természetesen egyéb szégyenteljes, vagy más módon megrázó negatív élmények is válhatnak traumatikussá, például folyamatos csúfolás/kiközösítés az iskolában, gyermekkori szexuális zaklatás, lelki bántalmazás vagy elhanyagolás, fájdalmas és/vagy megalázó kórházi események, munkavégzéssel kapcsolatos élmények, vagy éppen személyes veszteségek. Az EMDR viszonylag új terápiás technika, melynek első változatát 1989-ben írta le dr. Francine Shapiro amerikai pszichológusnő.

 

Mire használják az EMDR-t?

A megrázó eseményeket bizonyos esetekben nem tudjuk feldolgozni, így azok lelki problémákhoz vezethetnek. Gyakran a traumatikus esemény, kényszerítő erővel, váratlanul tör ránk. Az emlékképek, az események újraélése (ijesztő képek, „flash-backek” és rémálmok) jelentik a fő problémát. Szintén gyakori panasz az ijedősség, ingerlékenység, alvászavar vagy egyfajta elkerülő magatartás kialakulása. Ilyenkor poszttraumás stressz zavarról (PTSD) beszélünk. Az EMDR rendkívül hatékony trauma feldolgozási technika, amelyet e speciális tünet együttes kezelésére használhatunk. Emellett az EMDR minden olyan pszichés tünet együttes kezelésében alkalmazható, amelyek összetett trauma vagy hosszan tartó stressz hatásaival összefüggésben alakultak ki. Alkalmazásának mérlegelésekor a kiindulópont az, hogy a fennálló tünetek egy vagy több károsító hatású élmény következményeként jöttek-e létre.

 

Hogyan zajlik az EMDR kezelés?

Az EMDR segíti a traumatikus emlékek feldolgozását, ezáltal a pszichés panaszok erősen lecsökkennek, vagy teljesen meg is szűnnek. A kezelés első szakaszában a terapeuta felméri a tünetek szélesebb összefüggéseit. Ezután kezelési tervet készít, melyben szerepelnek a stabilizációhoz szükséges lépések, valamint a trauma-feldolgozás. Ezt követően a terapeuta néhány fontos szempontot mérlegelve (például személyes tűrőképesség, önerő, tünetek intenzitása, szenvedésnyomás, stb.) hoz döntést arról, hogy az adott esetben alkalmazza-e az EMDR terápiát.

 

Az EMDR hatékonysága

Mind a tudományos kutatás, mind a pszichoterápiás gyakorlat (manapság terapeuták tízezrei használják az EMDR-t szerte a világon) azt bizonyítják, hogy az EMDR igen hatékony terápiás módszer. Ha egyszeri traumáról van szó (1. típusú PTSD), gyakran már néhány terápiás ülés is elegendő ahhoz, hogy a páciens visszatérhessen szokásos, mindennapi életéhez. Komplex traumák esetében természetesen nem várható ugyanilyen gyors eredmény. Számos tudományos kutatás bizonyította, hogy az EMDR elősegíti az adaptív információfeldolgozást.

 

Hogyan zajlik egy EMDR terápiás ülés

A terapeuta megkéri a pácienst, hogy idézze fel a traumatikus eseményt teljes részletességgel, a hozzá tartozó képekkel, hangokkal, szagokkal, gondolatokkal, érzelmekkel és valamennyi testi érzéssel együtt. Ezután veszi kezdetét a feldolgozási folyamat. A traumát elszenvedett személy a traumatikus eseményre való visszaemlékezéssel egy időben elterelő ingereket kap. Ezek lehetnek vizuális, kétoldali szemmozgásokat kiváltó ingerek, vagy felváltva mindkét fülbe adott auditív ingerek, illetve taktilis, kézre, lábra vagy más restrészre adott érintéses stimulációk. A traumatikus eseményre való visszaemlékezés és a kétoldali (bilaterális) stimuláció kombinációja több gondolatot és képet aktivál, sőt, olykor érzelmeket és testi érzeteket is. Egy-egy bilaterális ingerlési sorozatot követően a terapeuta megkérdezi, mi az, ami éppen megjelent, felszínre került a páciens belső folyamataiban. A stimuláció egészen addig folytatódik, míg a traumatikus élményre való visszaemlékezés már nem jelent megterhelést. Ekkor az érzelmi töltését vesztett emlék újraintegrálódik a személyes élettörténetbe, a traumát elszenvedett beteg mély megnyugvást, gyakran megkönnyebbülést él át. Ilyenkor előfordulhat, hogy erőteljes érzelmi reakciók jelennek meg, ezek azonban többnyire átmeneti jellegűek, és maguktól elmúlnak. Ha ez nem következik be, akkor a következő terápiás ülésen ezekkel folytatható a terápiás munka. (www.emdria.org).

A Magyar EMDR Egyesület azon terápiás szakemberek szakmai közössége, akiknek közös célja, hogy biztosítsák az EMDR terápia legmagasabb színvonalon történő alkalmazását mind a klinikai gyakorlat, mind a kutatás területén. Az Egyesület törekszik minden érdeklődő számára kielégítő és pontos információkkal szolgálni az EMDR terápiás módszerről, és elérhetővé teszi az általa képzett és elismert EMDR terapeuták listáját (https://emdr.hu/az-egyesuletrol/terapeutak/).