Krónikus testi betegség gyakran társul depresszív szindrómával, esetleg kiváltja azt. Depressziós kognitív működészavar ('pseudodementia') esetén az enyhébb fokú, valódi dementiától való elkülönítés gondot jelenthet. Az időskori depressziók öngyilkossági kockázata különösen magas és a szuicid kísérlet/bevégzett önkez? halál arány is alacsonyabb. A geriátriai depresszió felfogásában eluralkodó terápiás nihilizmus nem tartható, a kezelésben a pszichoterápiás módszerek és szociális támogató rendszerek kiépítése mellett különösen a modern antidepresszív gyógyszerek (SSRI és RIMA csoport) adása indokolt. Az időskori depressziós állapotok felismerésének és kezelésének elmaradása meghaladja a fiatalabb felnőttkorban előforduló hangulatzavarokét. Az aluldiagnosztizálás ismert tényezőin túl az öregedéssel kapcsolatos attit?dök és hiedelmek is nehezítik a depresszió idősebb korban történő felismerését.
Mindezen közhiedelmek a pszichiáterekben, háziorvosokban, általában az orvostársadalomban, de az idős egyénben és környezetében egyaránt élnek, miszerint (i) a hangulati élet megromlása természetes velejárója az öregedésnek ('Minek örüljek?'), (ii) az időskor szükségszerűen nyomorúság, (iii) a gyógyszeres kezelés időskorban veszélyes, (iv) a pszichológiai intervenciók fogadására az idős egyén személyisége már rugalmatlan.
A depresszió nem tekinthető a fiziológiás öregedés normális velejárójának, hanem többnyire kezelhető szindróma, amelynek felismerése és a terápia elindítása a biopszichoszociális következményeket és az élet minőségét, valamint a mortalitást jelentősen javíthatja.
Epidemiológia (elterjedtség)
Az előfordulási gyakoriságot számos nemzetközi tanulmány vizsgálta eltérő módszerekkel és diagnosztikai kritériumokkal, emiatt az összehasonlítás nehéz. Az adatok arra utalnak, hogy egy adott időpontban súlyos depresszióban az időskori populáció mintegy 2-4%-a szenved, míg a közepes-enyhébb forma gyakorisága ennél magasabb, eléri a 10%-ot. Intézetben gondozottak körében az arány a 20%-ot is meghaladja, míg amerikai lakossági felmérés szerint depressziós tünetet a vizsgált populáció 27%-a mutatott.
Nagy-Britanniai vizsgálati adatok szerint a háziorvosi (GP) gyakorlatban megjelenő betegek mintegy harmada volt klinikailag depressziós. Figyelemre méltó, hogy még a helyes diagnózis megállapítása után is csak mintegy 10%-uk kapott megfelelő kezelést, vagy beutalást szakorvoshoz.
Okok
Az időskori depresszió kialakulásában szociális-demográfiai, pszichológiai és biológiai faktorok egyaránt szerepet játszanak, ezek közül kiemelendők a veszteség élmények, a szeretett hozzátartozó elvesztése, a testi egészség megromlása, nyugdíjazás, egyedüllét és annak érzése, az élettel kapcsolatos elégedettség érzés hiánya, a szociális támasz hiánya, szegénység, intézeti elhelyezés, valamint súlyosan beteg hozzátartozó ápolása.
Az is feltételezhető, hogy az agyban az öregedés folyamatával összefüggő neurotranszmitter (szerotonin, noradrenalin) koncentráció csökkenések és funkcionális változások speciális esendőséget jelentenek a depressziós szindróma kialakulásának szempontjából.
Bizonyos betegségek gyakran együtt járnak definitív kedélybetegséggel (hypothyreosis, Cushing-kór, vírus infekciók, pancreas carcinoma és egyéb malignus betegségek, Parkinson-kór, cerebrovascularis insultus), csakúgy, mint bizonyos gyógyszerek szedése (reserpin, a-methyldopa, propranolol, cimetidin, steroid, indomethacin, etc.). A depresszió mintegy tízszeres előfordulási arányú testi betegségben szenvedőkben a hasonló korú szomatikusan egészségesnek tekinthető idős személyekhez képest.
Diagnózis
A diagnózist nehezítik a fentiekben említett közgondolkodási hiedelmek és az a nézet, hogy az idős egyén pszichés zavara 'arteriosclerosisra', szellemi leépülésre, vagy 'normál öregedésre' vezethető vissza. Az orvosi figyelem előterébe számos alkalommal kirekesztő jelleggel csak az esetlegesen együttesen előforduló testi betegség kerül, és a kezelés is a szomatikus kórkép megoldására irányul.
A geriátriai depresszió klinikai tünetei hasonlóak a fiatalabb felnőttkorban előfordulókéhoz, de megfigyelések szerint ebben a populációban gyakoribbak a diffúz és változékony szomatikus panaszok (általános, gasztrointesztinális, urogenitális, fáradtság, fájdalom), az atípusos és maszkírozott (larvált) jelleg (a hangulati nyomottság nem tűnik elő), a szorongás, a pszichomotoros agitáció, az alvászavar, a hypochondriasis, a pszichotikus jel (valóság tesztelésének súlyos zavara, pl. téves eszme, vagy hallucináció), az alacsony önértékelés, értéktelenségérzés, önvádlás, paranoid és szuicid gondolatok, valamint a látszólagos kognitív zavar ('pseudodementia') és az önkezű halál.
Az Egyesült Államok-beli konszenzus bizottság megállapítása szerint: 'Ami az időskori depressziót olyan rejtetté teszi, hogy sem a benne szenvedő, sem az egészségügyi ellátást végző személy nem ismeri fel a tüneteket...a hangulatzavar, amely a depresszió tipikus jele, kevésbé kifejezett lehet, mint az egyéb depressziós tünetek.'
A háziorvosi (és egyéb kórházi) gyakorlatban depresszió időskori populációban történő sz?rővizsgálata céljára ajánlja a Royal College of Physicians és a Royal College of General Practitioners, valamint a Brit Geriátriai Társaság az ún. Geriátriai Depresszió Skálát (1. táblázat). Természetesen a skála hazai validizálása és használhatósági paramétereinek megállapítása a transzkulturális szempontokat is figyelembe véve szükséges lenne. Szomatikus (testi) betegségek és depresszió
A súlyos fizikális betegségben szenvedő idős egyének gyakran mutatják a depresszió tüneteit. Az állapot nem felismerése és a kezelés elmaradása kimutatások szerint a testi betegségből való felépülést késlelteti, a kórházi ápolási időt megnyújtja és növeli a mortalitást.
Az endokrin betegségek közül elsősorban a Cushing szindróma említendő, ahol 86%-os depresszió előfordulást is leírtak, valamint a hypothyreosis, amely gyakran fordul elő idős korban. A depresszió előfordulási gyakorisága 50%-ot is elérhet Parkinson-kórban, míg a stroke-ból felépülő betegek egyharmada-fele depresszióba esik és a hangulatzavar kialakulásának kockázata fennmarad az cerebrovascularis insultus után két évig.
Különösen a bal félteke egyik régiójának léziója hajlamosít depresszió kialakulására, ami organikus alapot feltételez. A depressziós stroke betegek halálozási aránya kimutatások szerint a nem depressziósokhoz képest több, mint 3-szoros. A carcinomás időskori betegek mintegy 25%-a mutat depressziós tüneteket. Az is ismert, hogy a depressziós betegség a szervezet immunrendszerét meggyengítve a malignus folyamatok kialakulását elősegíti.
Depresszió és dementia (öregkori szenilitás)
Az időskorú depressziós egyének egy részében (kb. 15%) memória, kognitív, intellektuális zavar kifejezett tünetei figyelhetők meg ('pseudodementia') és könnyen összetéveszthetők a valódi dementia állapottal. Egyszer? kognitív sz?rővizsgálattal (pl. 'Mini-Mental' teszt), esetleg az enyhébb fokú szellemi leépülés (az említett tesztnél 19-24 pont tartomány) látszólagos kategóriájába esnek, és a kivizsgálási stratégiák is valódi dementia folyamat hátterének tisztázására irányulnak.
Az elkülönítést segítheti, hogy pseudodementiában kevésbé fordul elő beszédzavar (dysphasia), valamint confabulatio, a felidéző emlékezés, figyelem és koncentráció nehézség jobban fluktuáló és a válaszadás bizonytalansága gyakran 'nem tudom' kifejezésben tükröződik, a beteg a gondolkodás nehéz-ségéről inkább panaszkodik. Az elkülönítés néhány szempontját tartalmazza a 2. táblázat.
A pseudodementia antidepresszív kezelésre általában javul ('kezelhető dementia'), habár prospektív tanulmányok kimutatták, hogy a későbbiek során ezen személyek nagy részében primér degeneratív dementia fejlődött ki. Ellenkező értelemben, vascularis és primér degeneratív dementiában (pl. Alzheimer-kór) a depressziós tünetcsoport előfordulása gyakori és tovább rontja a kognitív és motivációs folyamatokat, a mindennapi feladatok elvégzésének készségét. Amennyiben a depresszió és dementia elkülönítése bizonytalan, kevés mellékhatással rendelkező antidepresszív szerrel történő terápiás kísérlet javasolható, hiszen az egyébként igen nehezen befolyásolható valódi dementia állapotot nem rontja, a hangulatzavart és a vele járó kognitív m?ködészavart viszont javíthatja.
Időskori depresszió és öngyilkosság
Az öngyilkosság és a depresszió kapcsolata időskorban szembeötlő. Hazai és nemzetközi adatok szerint a szuicidiumok hátterében legalább fele arányban depresszió húzódik meg, amely hányad időskorban még magasabb. A szuicid kísérlet : befejezett öngyilkosság arány a teljes életkori populációra jellemző egyébként jóval magasabb (10 : 1) értékről időskorban kb. 4 : 1 -re csökken és az öngyilkosság (ill. kísérlet) módja is drasztikusabb.
Más felmérések még az időskori szuicid kísérletek hátterében is kétharmad részben találtak definitív depressziós szindrómát. Kétségtelen, hogy az időskori szuicidiumokban (depresszióval, vagy anélkül) krónikus testi betegség jelenléte, valamint szociális izoláció és veszteség-élmények (hozzátartozó elvesztése, egyedüllét, lakáscsere) jelentős tényezőként szerepeltethetők. Tanulmányok jelzik, hogy az időskori öngyilkosság kockázata magasabb (i) férfiakban, (ii) megelőző szuicid kísérleten átesettekben, (iii) az öngyilkosságra konkrét tervet kialakítókban, (iv) családi/környezeti szuicid mintával rendelkezőkben, (v) pszichés zavarban szenvedőkben (elsősorban depresszió), (vi) fájdalommal járó és/vagy rossz prognózisú testi betegségben szenvedőkben, (vii) szociális kapcsolataikat elvesztőkben (család, munkahely), valamint (viii) a házastárs halála miatt egyedül maradókban.
Terápia
Az időskorban kialakult hangulatzavart övező terápiás nihilizmus, a depresszió elkerülhetetlennek tekintése, a klinikai vizsgálatok adataira alapozva megkérdőjelezhető. A geriátriai depresszió pszichoterápiáját hátráltatja az a tévkoncepció, hogy az idős egyén már személyiségszerkezetét is tekintve alkalmatlan lelki gyógymódok befogadására ('scleroticus'). A depresszió jellegzetes torzult, negativisztikus gondolkodási stratégiája időskorban is jellemző, amelynek speciális pszichoterápiás technikákkal történő helyreállítása hatékonynak bizonyulhat.
A szociális támogató rendszer kiépítése fontos feladat és a szupportív pszichoterápia más kezelési stratégiákkal kombinálva szinergizmust (erősítő hatást) eredményez.
A háziorvosi gyakorlatban természetesen módszer-specifikus pszichoterápiára kevés lehetőség nyílik. Annál is fontosabb, hogy az elsődleges ellátást és a beteg gondozását végző orvos tisztában legyen az időskori depresszió gyógyszeres kezelésének elveivel.
Idős korban a vesefunkciók besz?külnek (glomerulus filtrációs ráta és vese vérátáramlás csökken), a gyógyszer kiürülési ideje megnyúlik, a plazma fehérjekoncentráció csökken (az erősen plazmafehérjékhez kötődő farmakonok szabad gyógyszerszintje nő, interakciók lehetősége), valamint, amely igen fontos tényező az antidepresszívum választásban, az idős egyén különösen érzékeny a mellékhatásokra, amelyek tovább ronthatják az esetlegesen fennálló szomatikus betegségek tüneteit.
Ilyen mellékhatások a gyógyszerek (i) antikolinerg (szájszá-razság, homályos látás, vizelet retenció, obstipáció, tachycardia, delírium), (ii) antiadrenerg (ortosztatikus hypotensio, kollapszus, következményes fraktúraveszély) és (iii) antihisztamin (szedáció, szédülés, testsúlygyarapodás) hatásai.
Az idős egyén gyógyszerszedésben mutatott együttm?ködési készsége ('compliance') egyébként is a kimutatások szerint alacsonyabb; fenti mellékhatások nyilvánvalóan tovább rontják ezt.
Emiatt a hagyományos tri- és tetraciklikus antidepresszívumok (imipramin, trimipramin, amitriptylin, maprotilin) alkalmazása felől a hangsúly fokozatosan a kedvezőbb mellékhatás-profillal rendelkező és jobban tolerálható SSRI (szelektív szerotonin visszavétel gátló) szerek, mint fluvoxamin, fluoxetin, citalopram, sertralin, paroxetin, valamint a RIMA (reverzibilis monoamino-oxidáz-A gátló) szerek, mint moclobemid, alkalmazása felé tolódik el.
Ezen szerek további előnye, hogy szuicid szándékból nagy adagban bevéve sem halálosak. Szorongásoldókkal (magas potenciálú benzodiazepinek), valamint altatókkal (zopiclon, zolpidem, benzodiazepinek), amennyiben szükséges (elsősorban az antidepresszív terápia kezdeti szakában), jól kombinálhatók.
Ezen antidepresszívumokra is jellemző azonban, hogy klinikai hatásukat bizonyos késéssel (hetek) fejtik ki, emiatt különösen ezen kritikus időszakban az orvos (háziorvos) empátiás támogató és pszichoedukációs aktivitása alapvetően fontos a depresszióban szenvedő idős személy számára.
Háziorvos Továbbképző Szemle 1: 86-88 (1996) |
